Prezado(a) Senhor(a):

1) Somente serão fornecidas fotocópias de prontuários médicos e/ou outros documentos relativos ao atendimento médico-hospitalar aos seguintes usuários autorizados:

a) Ao próprio paciente: quando ele mesmo solicita, com fornecimento de cópia simples de documento de Identidade com foto (RG, CNH ou outro) para arquivo;

b) Ao responsável legal do paciente (pai ou mãe, se menor de 18 anos, ou ainda a curador ou tutor): com fornecimento de cópia simples da certidão comprobatória da condição e de documento de Identidade com foto (RG, CNH ou outro) para arquivo;

c) Ao procurador do paciente constituído por procuração privada com firma reconhecida por Tabelião: com fornecimento de cópia simples da procuração e de documento de Identidade com foto (RG, CNH ou outro) do Procurador para arquivo;

d) Ao procurador Advogado constituído por procuração privada com firma reconhecida: com fornecimento de cópia simples da procuração, da Carteira de Identificação da OAB e de um documento de Identidade com foto (RG, CNH ou outro) do Paciente para arquivo;

e) Aos herdeiros, (esposo(a), companheiro(a) ou filho(a)), caso o paciente tenha falecido: com fornecimento de cópia simples da Certidão de Óbito para arquivo, a qual deve constar, obrigatoriamente, o nome do Solicitante como herdeiro do Paciente falecido; ou, se não tiver isso, outro documento que faça prova legal da sucessão (Inventário ou outro). Também deve ser fornecida cópia simples de um documento de Identidade com foto (RG, CNH ou outro) do Herdeiro para arquivo;

f) Ao médico que tratou da saúde do paciente: mediante comprovação dessa condição, por registro no prontuário ou outro meio.

CONDIÇÕES ADICIONAIS:

2) Pelo fornecimento de fotocópia é devido o custo unitário dessa, a Taxa de Procura e a Taxa de Envio. O pagamento da taxa deve ser feito no caixa da recepção do HOB (por PIX, dinheiro ou cartão).

3) O requerente reconhece que os dados da fotocópia do prontuário são sigilosos, pessoais e sensíveis, capazes de gerar dano moral ou material ao Paciente ou à terceiros, caso ocorra o uso inadequado, sem respeito ao sigilo ou contrário à Lei Geral de Proteção de Dados, bem como que isso sujeita o infrator às penalidades da Lei.

4) A entrega da fotocópia está condicionada ao cumprimento das exigências contidas neste requerimento e poderá ocorrer num prazo de até 15 (quinze) dias. O HOB reserva o seu direito de não fornecer a fotocópia de documento médico-hospitalar quando encerrada a obrigação legal de guarda deste (após 20 anos conforme Lei 13.787/18).

5) Das Responsabilidades:

1ª) O requerente concorda que a partir da entrega da fotocópia o Hospital Ouro Branco não se responsabiliza por qualquer forma de uso que o requerente ou terceiros realizarem à informação nela contida, respondendo o requerente, exclusivamente, pelos atos aos quais der causa, ou que terceiros derem causa, no uso da fotocópia fornecida e no tratamento e/ou vazamento dos dados sigilosos, pessoais e sensíveis contidos na fotocópia;

2ª) O requerente declara a veracidade das informações que prestou neste ato e dos documentos em cópia que forneceu, sob as penas da Lei, bem como que assume, com exclusividade, a responsabilidade civil, administrativa e penal pelo uso e proteção das informações sigilosas, pessoais e sensíveis contidas na fotocópia recebida.

Ao clicar no botão abaixo você declara que leu e aceita os termos para a solicitação de prontuários.